Malaria

Malaria

BATASAN

Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies Plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermiten, anemia, dan hepatosplenomegali. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria tropikana, Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale, Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana.

Siklus hidup Plasmodium malaria :

1. Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.

2. Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia

a. daur dalam darah (skozogoni eritrosit)

b. daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).


PATOFISIOLOGI

Melalui gigitan nyamuk Anopheles, sporozoit masuk aliran darah selama 1/2-1 jam menuju hati untuk berkembang biak. Selanjutnya berpuluh-puluh ribu merozoit masuk ke dalam darah dan masuk ke dalam eritrosit untuk berkembang biak menjadi tropozoit. Skizon eritrosit pecah (disebut sporulasi), sambil membesarkan puluhan merozoit sebagian skizon masuk kembali ke eritrosit baru dan sebagian lagi membentuk mikro dan makro gametosit. Gametosit akan terisap oleh nyamuk Anopheles saat menghisap darah penderita untuk memulai fase sporogoni.



GEJALA KLINIK

Gejala klinik malaria sangat bervariasi. Pada anak besar, semua gejala klinik dapat tampak, selain reaksi radang yang sistemik, juga manifestasi pada pada organ, mulai dari gejala SSP, ginjal, paru maupun gangguan faali.

· Demam, pola tergantung jenis plasmodium

· Berkeringat setelah panas turun

· Penurunan kesadaran

· Hepatomegali

· Gangguan fungsi ginjal

· Pucat

Gejala pada anak sering tidak khas.

Yang terpenting adalah indikasi adanya malaria berat yang oerlu rujukan dan perawatan yang lebih intensif. Tanda ini dapat dilihat pada bab tahapan diagnosis.


LANGKAH DIAGNOSTIK

Anamnesis

· Pasien berasal dari daerah endemis malaria, atau riwayat bepergian ke daerah endemis malaria.

· Demam tinggi (intermiten) disertai menggigil, berkeringat, dan nyeri kepala. Serangan demam dapat terus-menerus terjadi pada infeksi campuran (> 1 jenis Plasmodium atau oleh 1 jenis Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu berbeda).

· Lemah, nausea, muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri punggung, nyeri daerah perut, pucat, mialgia, dan atralgia.

Pemeriksaan fisis

· Pada malaria ringan dijumpai anemia, muntah atau diare, ikterus, dan hepato-splenomegali.

· Malaria berat adalah malaria yang disebabkan oleh P.falciparum, disertai satu atau lebih kelainan sebagai berikut :

- Hiperparasitemia, bila > 5% eritrosit dihinggapi parasit

- Malaria serebral dengan kesadaran menurun (Blantyre coma score < 3)

- Anemia berat, kadar hemoglobin < 5 g/dl

- Perdarahan atau koagulasi intravaskular diseminata

- Ikterus, kadar bilirubin serum > 50 mmol/l

- Hipoglikemia, kadang-kadang akibat terapi kuinin

- Gagal ginjal, kadar kreatinin serum > 3 g/dl dan diuresis < 400 ml/24jam

- Hiperpireksia

- Edem paru

- Syok, hipotensi, gangguan asam basa



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Apus darah tepi

· Tebal : ada tidaknya Plasmodium

· Tipis : identifikasi spesies Plasmodium/tingkat parasitemia

· Pemeriksan kepadatan parasit ditentukan secara

o Semi-kuantitatif : jumlah parasit per 100 LPB

o Kuantitatif dengan menghitung jumlah parasit per 200 lekosit (pada tetes tebal) atau per 1000 eritrosit pada sediaan tipis.

· Pemeriksaan dilakukan tiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

· Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah HRP-2 (histidine rich protein 2) atau enzim parasite lactate dehydorgenase (p-LDH).



PENYULIT

· Pada P. falciparum dapat terjadi :

o malaria serebral,

o black water fever (Hb-uria masif),

o malaria algida (syok),

o malaria biliosa (gangguan fungsi hati).

o Anemia berat (Hb < 5gr%)

o Edema paru atau ARDS

o Hipoglikemia

o Perdarahan spontan, kejang, asidemia

· Pada P. malariae dapat terjadi penyulit sindrom nefrotik



DIAGNOSIS

Diagnosis malaria dibuat berdasarkan :

o Anamnesis yang mendukung

o Pemeriksaan fisik

o Pemerikaan laboratorium



DIAGNOSA BANDING

1. Malaria ringan tanpa komplikasi :

i. demam tifoid

ii. demam dengue

iii. ISPA

iv. Leptospirosis ringan

v. infeksi virus akut lainnya

2. Malaria berat dengan komplikasi :

i. radang otak (meningoencepahalitis)

ii. tifoid encefalopati

iii. hepatitris

iv. leptospirosis berat

v. sepsis

vi. demam berdarah dengue



TATALAKSANA

I. Medikamentosa

a. Untuk semua spesies Plasmodium, kecuali P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin

· Klorokuin sulfat oral, 25 mg/kg bb terbagi dalam 3 hari yaitu 10 mg/kg bb pada hari ke-1 dan 2, serta 5 mg/kg bb pada hari ke-3.

· Kina dihidroklorid intravena 1mg garam/kg bb/dosis dalam 10 cc/kg bb larutan dekstrosa 5% atau larutan NaCl 0,9%, diberikan per infus dalam 4 jam, diulangi tiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapi oral dapat dimulai. Keseluruhan pemberian obat adalah 7 hari dengan dosis total 21 kali.

· Lini pertama untuk P. falciparum adalah tablet artesunat (4 mg/kgBB dosis tunggal/hari/oral, hari 1, 2, 3) + tablet amodiakuin (10 mg basa/kgBB/hari, hari 1, 2, 3) + tablet primakuin (dosis 0.75 mg basa/kgBB/oral dosis tunggal pada hari 1). Lini kedua digunakan tablet kina (30mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis) + tetrasiklin (50 mg/kgBB, 4 dosis)/doksisiklin (2 mg/kgBB/hari, 2 dosis) + primakuin (dosis tunggal)

b. Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin

· Kuinin sulfat oral 10 mg/kg bb/dosis, 3 kali sehari, selama 7 hari.

Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3 bagian selama 7 hari.

· Ditambah Tetrasiklin oral 5 mg/kg bb/kali, 4 kali sehari selama 7 hari (maksimum 4 x 250 mg/hari)

c. Regimen alternatif

· Kuinin sulfat oral

· Kuinin dihidroklorid intravena ditambah Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) oral



Tabel 1. Dosis Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) menurut umur

Umur (tahun)


Pirimetamin sulfadoksin (tablet)

< 1


1/4

1-3


1/2

4-8


1

9-14


2

> 14


3



d. Pencegahan relaps

Primakuin fosfat oral

· Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg basa/kg bb, dosis tunggal, pada hari pertama pengobatan

· Malaria vivax, malariae, dan ovale : 0,25 mg/kg bb, dosis tunggal selama 5-14 hari.



II. Bedah

-

III. Suportif

Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah

· Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan dengan pemberian oral atau parenteral.

· Pelihara keadaan nutrisi.

· Transfusi darah pack red cell 10 ml/kg bb atau whole blood 20 ml/kg bb apabila anemia dengan Hb < 7,1g/dl.

· Bila terjadi perdarahan, diberikan komponen darah yang sesuai.

· Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit.

· Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP. Dialisis peritoneal dilakukan pada gagal ginjal.

· Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen. Apabila terjadi gagal nafas perlu pemasangan ventilator mekanik (bila mungkin).

· Pertahankan kadar gula darah normal.

Antipiretik

Diberikan apabila demam > 39° C, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal.


MONITORING

I. Terapi

Efektifitas pengobatan anti-malaria dinilai berdasarkan respon klinis dan pemeriksaan parasitologis

1. Kegagalan pengobatan dini, bila penyakit berkembang menjadi :

· Malaria berat hari ke-1, 2, 3 dan dijumpai parasitemia, atau

· Parasitemia hari ke-3 dengan suhu aksila > 37,5° C

2. Kegagalan pengobatan lanjut, bila perkembangan penyakit pada hari ke 4-28 :

a. Secara klinis dan parasitologis

· Adanya malaria berat setelah hari ke-3 dan parasitemia, atau

· Parasitemia dan suhu aksila > 37,5° C pada hari ke 4-28 tanpa ada kriteria kegagalan pengobatan dini

b. Secara parasitologis

· Adanya parasitemia pada hari ke-7, 14, 21, dan 28

· Suhu aksila < 37,5° C tanpa ada kriteria kegagalan pengobatan dini

3. Respon klinis dan parasitologis memadai, apabila pasien sebelumnya tidak berkembang menjadi kegagalan butir No. 1 atau 2, dan tidak ada parasitemia.



LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF

Pencegahan

· Hindari gigitan nyamuk, membunuh nyamuk/jentik dengan insektisida, memakai kelambu anti-nyamuk.

· Pencegahan dengan obat anti malaria yang diminum 2 minggu sebelum, selama tinggal dan 8 minggu sesudah meninggalkan daerah endemis. Obat yang dapat dipergunakan ialah :

- Klorokuin basa 5 mg/kgbb, maksimal 300 mg, sekali seminggu atau

- Sulfadoksin-pirimetamin (fansidar) dengan dosis pirimetamin 0,5-0,75 mg/kg bb, atau

- Sulfadoksin 10-15 mg/kg bb sekali seminggu (untuk usia > 6 bulan).

· Vaksin malaria, masih dalam uji coba.



DAFTAR PUSTAKA

1. Warren KS dan Mahmoud AAF (1990). Tropical and Geographical ed ke 2, New York, Mc Graw-Hill Information Services Co.

2. Manson-Bahr PEC dan Bell DR (1987), Manson’s Tropical Disease ed ke 19, London, English Language PEC dan Bell DR (1987). Manson tropical disease ed ke 19, London, English language book society/Balliere Tyndall.

3. Strickland GTh (1991). Hunter’s tropical medicine ed ke 7, Philadelphia, WB Saunders Co.

4. Henrickse RG, Barr DGD, Mathew’s TS (1991). Paediatrics in the tropics London, Blackwell scientific publication.

5. Yaffe, Arunda. Pediatric Pharmacology : Therapeutics principles on practice 1st ed, Philadelphia, WB Saunders, 1992.

6. Pedoman tatalaksana malaria di Indonesia, Depkes RI, 2003.